2021年11月18日9:20分左右，xx厂设备科电气技术员杨伟、维保车间电工周德伟在低压负荷中心对加料跨行车进行送电过程中，因异物掉入同柜连铸新增跨行车断路器（上海人民RMW2000-1600A）铜排造成相序短路，短路产生的弧光放电灼伤xx腹部、手部、左腿，灼伤xxx手部，事发后立即将伤者送往医院检查治疗，经医院检查：xx腹部、左腿、手部为中度灼伤，xx手部为轻度灼伤，现转至xx总队医院治疗。

伤者信息：  

xx       男   30岁    技术员    工龄1年

xxx     男   52岁    电工       工龄24年

事故发生后，本着“四不放过”原则，专业组、安全部组织xx厂维保车间、设备科、安全科对事故现场以及相关人员进行调查取证，并召开事故分析会，现将事故调查处理通报如下:

一、事情经过

2021年11月18日上午9点10分左右，维保车间副主任xxx通知xx准备送行车加料跨行车电，随即现场值班人员xxx和技术员xx进入低压负荷中心电气室准备送电；xx先取牌，打开门后用断路器操作手柄将断路器摇进到操作位置，按住合闸，但合闸没有顺利完成；随后xx进行检查，又用手柄再次摇进，把断路器上复位按钮复位，再按合闸按钮，随即电气柜发生爆炸，将杨伟和周德伟烧伤。

事发后，经现场检查确认短路产弧为柜内下部连铸出坯二跨断路器（进线端）。

二、事故原因

根据事故调查组现场踏勘，仔细分析，确认，因加料跨断路器合闸时产生振动，导致柜内异物掉落到出坯跨断路器进线端铜排上，因出坯跨断路器进线端铜排接头相间缺失绝缘隔板防护，造成相间短路，电弧放电瞬间发生爆炸；而杨伟在操作时未按照规程将电器柜柜门关闭，xx、xxx直接接触爆炸产生弧光和高温烟雾，导致被烫伤。  

事故调查组在调查中发现，虽然xx厂在此次系统检修中专门制定了停送电方案，但是在低压负荷中心送电发生事故时，加料跨行车上、中、下三段电源断路器已复位，发生事故后才去现场将其断开退出至检修位，说明送电前加料跨行车滑线就地断路器已处于复位状态，且整个送电流程中无检查确认相关记录，停送电流程不规范。

三、事故预防及整改措施

1、xx厂设备科组织维保车间立即对各断路器等电气设施开展自查，恢复相间隔离绝缘板，要求在11月30日前完成梳理，12月31日前完成整改。（责任人：xx）

2、xx厂设备科重新修订完善停送电相关管理制度，明确停送电过程相关检查确认记录要求，停送电操作必须履行操作手续，签发操作票以及各停送电过程中责任人以及操作要求，要求在11月22日前完成。（责任人：xx）

3、xx厂各车间、班组以及各外委施工单位立即对该起事故进行警示教育，要求在11月22日前完成，xx厂安全科负责督查落实情况。（责任人：各车间主任、各施工单位负责人）

四、总结

1、停送电作业虽然属高风险作业，但是已经形成成熟的操作和风险管控模式，按照要求实施停送电操作与管控，完全能够防范事故的发生。因此，各单位务必认真组织汲取此次事故教训，严厉打击停送电作业中不规范行为，防止事故发生。

2、合闸是需要关门，不关门的后果就是出现爆炸时没法最大限度的挡住弧光烧人。

附图：